上海长护险骗保案曝光：200余人虚假评估，300余万基金被套取！

2026年4月29日，上海市公安局通报严厉打击诈骗长护险违法犯罪总体情况与典型案例。上海市医保局在发布会上介绍，某护理机构负责人朱某自2023年9月起便与某评估中心法定代表人苏某共谋，商议骗取长护险医保基金。他们先后引诱两百余人委托该护理机构代为申请长护险，并安排专人前往街道社区事务受理中心申请失能等级评估，人为操控评估指标，在明知申请人并未实际失能、失智的情况下完成虚假评估，帮助护理机构获取按月结算的长护险费用，累计诈骗长护险医保基金三百余万元，均未用于失能群体照护服务。

这并不是上海市第一次爆出长护险骗保案。上海市高级人民法院曾公布过一起案件：2020—2021年嘉定区一护理员与失能老人家属勾结，定期虚报“打卡”但未实际提供服务，套取护理费用后与家属分成。涉案3人一年多套取长护险资金约4.8万元。

“长护险”全称“长期护理保险”，也被称为社保“第六险”，意在专门针对老年失能人员建立社会保险制度，为他们提供生活服务与医疗保障。自2016年6月长护险在上海等十五个城市启动试点起，十年来长期护理保险制度已覆盖约3亿人，累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元。2026年起，长护险将从局部试点转向全国推行。然而，上海市曝光的多起长护险骗保事件显示，长护险骗保风险，值得高度警惕。

在过往的医保基金骗保案里，诈骗团伙多以“贩售回流药”“冒名就医”“冒名购药”“串换项目”“反控费”甚至是“冒用死亡人员开药”等手段诈骗医保资金，包括药企、药贩、医院、患者在内都牵涉其中，链条长且复杂，更可能被监管发现。而在长护险骗保案里值得警惕的是，护理中心、评估机构与涉事老人实现了一场更简单也更不易被识破的共谋。通报显示，不少老人在评估时故意“无法起床”“无法行走”，伪装成失能、失智状态，这些伪装如果不是被举报，很难被识破。

医保局掌管的医保基金本质上属于医疗保障的统筹资金池，参保者就医时尽管有自付部分，但大部分医疗费用都由医保基金支付。“现收现付”的统筹账户成了一种“吃到嘴里才是自己的”转移支付。这是“花别人的钱办自己的事”。骗保者的逻辑是“不吃白不吃”“不占白不占”，尽可能多地将这块“公地”的利益收入囊中。对比其他养老照护方式，家庭照护需要子女付出孝心爱心，商业养老保险需要个人自费。这都是“花自己的钱办自己的事”。在这个过程中，各方都倾向于把每一分钱都花在刀刃上，很难“多吃多占”他人的资源。

在上海这起长护险骗保案里，护理机构获得了多收老人的效益，评估机构得到了“回报”，涉事老人的家属成了共谋，结果就是挤占了本应用于真正失能失智老人的资金，变成了“失能失智老人向无病少病老人的转移支付”，降低了医保基金的使用效率，背离了这项社保制度的初衷。

总之，要想打击长护险骗保行为，进而提高医保基金使用效率，还是应从更高层次思考问题。除了专门立法以规范评估流程、完善给付机制、强化流程监督之外，不妨考虑将长护险做成个人账户，让参保人有意愿与动力用好这笔资金。除此之外，鼓励家庭照护，倡导个人及家庭养老，让社会化护理作为补充而非全解，方能补全老有所依的拼图。