中医馆竟成医保诈骗“流水线”，1200万元如何被套取？

上海郊县，一家面积达3000平米的民营中医馆挂着“名医为核心”的招牌，背地里却进行着不为人知的骗保勾当。

去年7月，上海市公安局刑侦总队与市医保局在联合排查中发现了一个不寻常的现象：上海逸养中医门诊部的医保报销记录中存在大量重复开药与理疗项目。

更令人惊讶的是，许多开药记录竟然是医疗机构内部人员所为。

随着调查深入，一个庞大的医保诈骗网络逐渐浮出水面。这家打着“以患者口碑为奋斗目标”的中医馆，暗地里却成了骗取国家医保基金的“流水线”。

这起医保诈骗案呈现出高度组织化的特点。警方调查发现，两家涉案中医馆——上海逸养中医门诊部与上海三针堂中医门诊部，由同一个实际控制人严某操纵。

严某联合两家中医馆的股东和高管，以业绩和升职为由，威逼利诱职工参与虚开大量诊疗项目。

涉案人员中，医院职工赵某的行为引起警方注意。年仅40多岁的赵某和其配偶，在短短半年内就诊超过300次。

每周，赵某都会组织人员前往30公里外的逸养中医医院及三针堂中医馆。

办案人员描述：“这些被带队前来的人员被统一带入诊室，身着白大褂的工作人员并未进行任何问诊，直接开具缴费单要求他们签字。”

为逃避监管，该团伙的诈骗手段极具隐蔽性。他们通过“黄牛”长期合作，主要招揽50岁到80岁的中老年参保人进行虚假就诊。

“黄牛”们大多在中医馆和养生店工作，经常接触中老年人。

他们先与老人建立关系，再以赠送推拿服务、免费中药或百元左右好处费等方式，引诱老人帮忙“配合看病”。

有的“黄牛”甚至以每月数百元的价格向中老年人长期租用医保卡。

警方对比两家中医馆的就诊数据发现，同一时段只有2至3人实际就诊，但就诊记录却显示有十多人。这些“卡到人不到”的虚假就诊，成了骗保的源头。

调查还发现，这两家中医馆存在严重的药品串换行为。犯罪嫌疑人私吞党参、鹿茸等贵重药材后，用价值不到1%的廉价药材进行串换。

涉案团伙利用严某名下的一家中药饮片厂，为“黄牛”带来的参保人员开具价格高达600至1000元的名贵中药。

然后通过饮片厂向参保人员寄送极低成本的汤剂，并特意留下快递记录以应对检查。

上海市公安局虹口分局刑侦支队副支队长于碧波表示：“中医医保报销项目全链条、全流程监管难度较大，犯罪嫌疑人正是看准了这一点。”

他举例，像灸法、拔罐、推拿等理疗项目，很难对是否服务、服务次数等做到完全留痕、全量监管。

经过周密侦查，专案组在明确犯罪团伙架构后展开了集中抓捕行动。警方先后在上海市11个区的27个抓捕点成功抓获严某等犯罪嫌疑人34名。

现场查扣他人医保卡31张、现金21万余元及大量药品，冻结账户120余万元。

初步调查显示，该团伙在两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。今年4月，警方又根据案件线索抓获参保人员56名。

目前，主要犯罪嫌疑人严某等人因涉嫌诈骗罪已被虹口区人民检察院批准逮捕。

上海市医保局已对涉案的两家民营中医馆暂停医保结算并中止医保服务协议，同时对涉案制药公司予以停业整顿。

此案并非个例，今年5月，江西一名乡村医生因利用医保刷脸设备骗保2万余元，被判处有期徒刑十个月。湖北一名村医也因盗刷村民医保账户1.4万余元，今年8月被判处有期徒刑六个月，缓刑一年。

如今，国家医保局已在全国部署开展利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保的行动。

追溯码就像药品的“电子身份证”，只有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就可能存在假药或“回流药”的问题。

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，任何人都不要贪图小利，抱有侥幸心理。